................................. jelölő szervezet, ill. független jelölt

................................................................................................................................................. (név) ........................................................................................................................................ (lakcím) szám alatti lakost a fenti párt/független jelölt a választási eljárásról szóló 1997. évi C. törvény alapján a(z) ................ év ......................... hó ............ napjára kituzött .......................................................................................................(választás) ....................... ............. községi/nagyközségi/városi/megyei jogú városi/fővárosi kerület* .............. számú szavazókör

SZAVAZATSZÁMLÁLÓ BIZOTTSÁG TAGJÁNAK

megbízta.

(Eskütételhez ezt a lapot szíveskedjék magával hozni.)

......................................, ....... év ....................................hó ..............nap

Igazolom, hogy a megbízott a választási eljárásról szóló 1997. évi C. törvényben előírt esküt a mai napon letette.

......................................, ........ év ....................................hó ..............nap

__________________________________________________________________________________________
* a nem kívánt szövegrész törlendő