Nyilatkozom, hogy .................................................................. társadalmi szervezet képviseletét a ................................ kisebbség elektorválasztó gyűlésén/fővárosi/országos kisebbségi önkormányzatot választó elektori gyűlésén vállalom.

Kelt: .......................

Igazolom, hogy ......................................................................... jelölt/független elektor .......................................................................................... társadalmi szervezet jelöltje.

Kelt: ..........................