11

11. számú melléklet

A névjegyzék mintája

Névjegyzék

elektorválasztó gyűlésre/választói gyűlésre

Alulírott kijelentem, hogy ............................................................ településen/Budapest fővárosban választójoggal rendelkezem, egyben hozzájárulok az alábbi személyes adataimnak a kisebbségi önkormányzati választások lebonyolítása céljából történő kezeléséhez.

Olvasható név, személyi azonosító	Természetes személyi azonosító adatok	Aláírás
...................................................................... ......................................................................	anyja neve:................................................... születési hely, idő:........................................ ...................................................................... lakcím:.......................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................	anyja neve:................................................... születési hely, idő:........................................ ...................................................................... lakcím:.......................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................	anyja neve:................................................... születési hely, idő:........................................ ...................................................................... lakcím:.......................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................	anyja neve:................................................... születési hely, idő:........................................ ...................................................................... lakcím:.......................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................	anyja neve:................................................... születési hely, idő:........................................ ...................................................................... lakcím:.......................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................	anyja neve:................................................... születési hely, idő:........................................ ...................................................................... lakcím:.......................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................	anyja neve:................................................... születési hely, idő:........................................ ...................................................................... lakcím:.......................................................... ......................................................................