.................................................
	Helyi Választási Iroda

Igazolás
a lakóhelytől eltérő helyen történő szavazáshoz

A választópolgár neve: 	

Személyi azonosító:

Lakóhely címe: 	

A választópolgár nyilatkozik, hogy a …........ év .................………….……...... hónap ….…...... napra kitűzött országos népszavazáson ............................…………....…................. településen kíván szavazni.

A nyilatkozat alapján a választópolgárt a névjegyzékből töröltem.

Kelt: ....................................., ……év …………………hónap ……. nap

P.H.
...................................................
Helyi Választási Iroda
vezetője