Készült: .......... év ................................. hó ...... nap ..................................... község/nagyközség/város/megyei jogú város/fővárosi kerület^* ................... utca/út/tér.... szám alatt, a .............. számú szavazókör helyiségében.

Jelen vannak:

1. A szavazás közben eloforduló fontosabb események, valamint a szavazatszámláló bizottság elnökének a rend fenntartása érdekében tett intézkedései:

2. A szavazatszámláló bizottságnak a szavazás ideje alatt hozott határozatai:

A döntés száma:

A döntés tartalma:

Kisebbségi vélemény és annak indoklása:

......................................., .............. év ..................... hó ........ nap