Készült ...........év ............................hó .............-n ................................................... községi/ nagyközségi/városi/megyei jogú városi/fővárosi kerületi* .............számú szavazókör szavazatszámláló bizottság tagjainak eskü-/fogadalomtétele alkalmából.

Jelen vannak:

Az eskü-/ fogadalomvevő megállapítja, hogy a szavazatszámláló bizottság titkárának és tagjainak megválasztása az országgyűlési képviselők választásáról szóló 1989. évi XXXIV. törvényben foglalt rendelkezések megtartásával történik. Ezt követően a bizottság tagjai a törvényben meghatározott esküt / fogadalmat letették.

A jegyzőkönyvet elolvasás után a jelenlevők helybenhagyólag aláírják.

- kmf -