5. számú minta
község/nagyközség/város
........................... megyei jogú város/fővárosi kerület
........................... számú szavazókör
NYILVÁNTARTÁS
az 1997. november 16-án
megtartott országos népszavazáson
mozgóurnát kérőkről
| sorszám | a mozgóurnát kérő neve, szem. azonosítója, lakcíme, jelenlegi tartózkodási helye | a bejelentő neve, lakcíme | a mozgóurnát kérő nyilvántartásbeli sorszáma |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
|
.............................. |
.............................. |
.............................. |
...................................., ............ év ................... hó .......... nap
.......................................................
a szavazatszámláló bizottság
elnöke