Készült:..........év .................................hó......nap .....................................község/ nagyközség/város/megyei jogú város/fővárosi kerület* ................... utca/út/tér.... szám alatt, a .............. számú szavazókör helyiségében.

Jelen vannak:

.............................. szavazatszámláló bizottság elnöke

.............................. szavazatszámláló bizottság titkára

.............................. szavazatszámláló bizottság tagja

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

1. a szavazás közben előforduló fontosabb események, valamint a szavazatszámláló bizottság elnökének a rend fenntartása érdekében tett intézkedései:

2. A szavazatszámláló bizottságnak a szavazás ideje alatt hozott határozatai:

döntés száma:

a döntés tartalma:

kisebbségi vélemény és annak indoklása:

......................................., ..............év .....................hó ........nap

.