2. számú melléklet
3. sz. minta
.............................................községi/nagyközségi/városi/
megyei jogú város/fővárosi kerületi*
önkormányzat jegyzője
ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY**
Az 1997. november 16-i országos népszavazás iratait, a nyomtatványokat, a szavazólapokat és az urnákat a ........................................ község/nagyközség/város/ megyei jogú város/fővárosi kerületi* ..................................... számú szavazatszámláló bizottságától .............. év .......................... hó ..........-n ............... óra ....................... perckor átvettem.
..................................., .................... év ..................... hó ........... nap.
......................................
jegyző
–––––––––––––––––––––––––––––––––
* a nem kívánt szövegrész törlendő!
** Az átvevő az átvételt olvasható aláírásával igazolja. A megfelelően kitöltött és aláírt átvételi elismervény az átadónál marad, aki azt megőrzi!